BAND 1- Angewandte Ehtik und Medizin

Inhaltsverzeichnis
Wolfgang Marx
Fundamentalethik ohne Anwendung ist leer - angewandte Ethik ohne theoretische Begründung ist blind 
I. Grundfragen einer angewandten Ethik
Ulrich Steinvorth
Angewandte Ethik und Zivilgesellschaft
Dieter Birnbacber
Ethische Probleme der Rationierung im Gesundheitswesen
H. G. von Manz
Lebensqualität und Bewertung menschlichen Lebens
Gerd Brudermüller
Ethikkommissionen und ethischer Diskurs
II. Medizinethische Konfliktsituationen
Dieter Birnbacher
Grenzen der Intensivmedizin aus ethischer Sicht
Reinhard Merkel
Ärztliche Entscheidungen über Leben und Tod in der Perinatalmedizin
H. G. von Manz
Biologische Kriterien, Interessen, personale Wahrnehmung - Zu  Formen der Argumentation bei der Ethik am Lebensbeginn
III. Zur Ethik des Arztes
Martin Westhofen
Operative Hochleistungsmedizin. Handlungszwang zwischen ärztlicher Ethik, wirtschaftlichem Erfolg und Qualitätskontrolle
Urban Wiesing
Die Integrität der Arztrolle in Zeiten des Wandels
Paolo Becchi
Der unmögliche Heiler - Zum Spannungsverhältnis zwischen Arzt und Patient
Bettina Schöne-Seifert
Behandlungsverzicht bei Schwerstkranken: Wie würden Ärzte und u.a. Pflegekräfte entscheiden? 

Vorwort
Was ist unter angewandt er Ethik zu verstehen? Warum besteht offenbar ein Bedarf nach ihr? Welche oder wessen Ethik ist angewandte Ethik oder sollte sie sein? Wie ist sie anzuwenden?Diese Fragen aus verschiedenen Perspektiven speziell im medizinischen Bereich an grundlegenden Fragen zu behandeln, war Anlass des ersten Symposiums (1995) des Instituts für angewandte Ethik e.V.  Wolfgang Marx hat in seinem Eröffnungsreferat das Korrelatverhältnis von theoretischer Ethik und praktischer Anwendung veranschaulicht. Angewandte Ethik ist die von Moraltheorien geleitete Suche nach moralischen Regeln zur verbindlichen Lösung aktueller sozialer Probleme. Sie ist eine Antwort auf die moralische Verunsicherung, in die die vielen Neuerungen der Technik geführt haben. Diese wälzen nicht nur das alltägliche Leben um, sie entziehen auch den moralischen Regeln die vertrauten Anwendungsbedingungen.Die angewandte Ethik muss daher ein Verständnis moralischer Regeln, die Kenntnis technischer Möglichkeiten und die Wahrnehmung sozialer und individueller Interessen verbinden; sie verlangt Ethik, Interdisziplinarität und Zivilsinn. Aber sie kann sich auf keine der heute vorherrschenden Ethiken stützen, wie Ulrich Steinvorth in seinem Beitrag aufweist. Denn zum einen hat keine von ihnen allgemeine Anerkennung, zum anderen kann eine historische Überlegung zeigen, dass die ordinäre Moral, auf die sich angewandte Ethik stützen muss, eine Mischung von Prinzipien ist, deren Vereinbarkeit nur mit Blick auf die konkretisierungsbedürftige Idee eines menschenwürdigen Lebens erreicht werden kann. Angewandte Ethik ist der Versuch, die Ethik und ihre Methoden zur Klärung und Lösung aktueller gesellschaftlicher Probleme anzuwenden. Grundfragen einer in diesem Sinn angewandten Ethik werden in den folgenden Beiträgen konkretisiert. Im ersten Teil stellt Dieter Birnbacher die Problematik im Zusammenhang mit der Rationierung im Gesundheitswesen dar. Die rapide Zunahme des medizinischen Wissens und Könnens und die Tatsache, dass medizinische Innovationen anders als der Fortschritt in anderen Bereichen sich in der Regel nicht in Kostenminderungen. sondern Kostensteigerungen auswirken, lässt es zunehmend zweifelhaft erscheinen, ob in Zukunft alles medizinisch Mögliche allen, die möglicherweise davon profitieren könnten, in beliebigem Umfang zur Verfügung gestellt werden kann. Damit ergeben sich auch für die wohlhabenden Industrieländer ethische und politische Verteilungsprobleme, wie sie in ärmeren Ländern seit jeher an der Tagesordnung sind. Der Beitrag prüft  unter ethischen Gesichtspunkten, ob eine Rationierung im Gesundheitswesen auf lange Sicht unvermeidbar ist; wie Alternativen zu bewerten sind und an welchen Kriterien sich eine Rationierung, falls unabwendbar, orientieren könnte. Vorgeschlagen wird ein „Mischkriterium“, in das sowohl Aspekte von Verteilungseffizienz als auch von kompensatorischer Gerechtigkeit eingehen. Darüber hinaus wird der umstrittene Begriff der „Rationierung“  selbst einer abgrenzenden Klärung unterzogen. Mit dem Thema -Lebensqualität- und der Bewertung menschlichen Lebens befaßt sich Hans Georg von Manz. Die Verwendung dieses Begriffs ist nicht nur problematisch auf grund seiner Vielfältigkeit und der damit verbundenen Verständnisschwierigkeit; sie ist es insbesondere, weil hier mittels eines neutral klingenden Begriffs Lebensbestimmungen ins Spiel kommen, die nicht nur Dimensionen von Befindlichkeiten bewerten, sondern - z.T. in einem unmerklichen Übergang - zu Urteilen über den Wert menschlichen Lebens an sich führen. Zwischen wertenden Aussagen zu Lebenseigenschaften und Werturteilen über menschliches Leben muss eine klare Trennung bleiben, wie von Manz anhand der Analyse einiger Verwendungsfelder und Argumentationsstrategien verdeutlicht. Er plädiert für die Anwendung eines engen, funktionalen Begriffs von „Lebensqualität“, der in der Lage ist, gesundheitsbezogene Befindlichkeiten zu objektivieren, ohne eine Lebenswertung vorzunehmen. Der Wandel in der Funktion der Ethikkommissionen und die Methodik der Konsensfindung über ethische Fragen im Anwendungsdiskurs sind thematische Schwerpunkte meines Beitrags, in dem ich auch den Trend zur Institutionalisierung (medizin-) ethischer Entscheidungsfindung zu analysieren versuche. Im zweiten Teil werden Beispiele medizinethischer Konfliktsituationen unter ethischen Aspekten dargestellt. Birnbacher zeigt aus ethisch-philosophischer Sicht Begründungen, Probleme und Grenzen des Behandlungsabbruchs in der Intensivmedizin auf. Ausgehend von der Feststellung, dass über die Kriterien des Abbruchs bzw. der Nichtaufnahme einer Behandlung unter den Ethikern Konsens im Prinzipiellen und Dissens hinsichtlich konkreter Anwendungen besteht, diskutiert er die vier häufigstgenannten ethischen Kriterien für den Behandlungsabbruch: Sinnlosigkeit der Behandlung, unausgeglichene Nutzen-Schadens Bilanz für den Patienten, Ablehnung durch den Patienten, mangelnde Verteilungseffizienz. Birnbacher plädiert für eine ethische Differenzierung zwischen Behandlungsabbruch durch aktives Tun und durch bloßes Untätig bleiben. Ärztliche Entscheidungen über Leben und Tod analysiert Reinhard Merkel am Beispiel der Perinatal Medizin, insbesondere auch unter strafrechtlichen Aspekten. Er versucht, die normativen Grundlagen des Themas zu analysieren und damit die Voraussetzungen für vernünftige strafrechtliche Lösungen der einschlägigen Probleme zu klären. Eine Musterung der bisher in der Strafrechtsdogmatik vorgeschlagenen Lösungsmodelle zeigt, dass sie mit den regelmäßig zugleich hervorgehobenen rechtlichen Prinzipien des Lebensschutzes nicht schlüssig zu vereinbaren und daher im ganzen inkonsistent sind. Der prinzipielle Fehler liegt nach Merkel darin, dass die Strafrechtslehre unter dem Titel „Lebensschutz“ bis lang nicht zwischen -Schutz des Rechts auf Leben- und -Schutz des (biologischen) Lebens- unterscheidet. Merkel zeigt mit Hilfe der bisher vor allem in der englischsprachigen Moralphilosophie erarbeiteten -Argumente, dass diese Differenzierung für die rechtliche Klärung der Probleme notwendig und entscheidend ist. Ein bedingungsloser Lebensschutz kann dort, wo er gegen den Willen und/oder die eindeutigen Interessen des jeweiligen „Lebensinhabers“ durchgesetzt wird, nicht mit dessen Recht auf Leben begründet werden; vielmehr geht es dann um das rechtliche Aufzwingen einer Pflicht. Auch dafür gibt es Gründe, vor allem aber rechtliche Grenzen, die anders und enger zu ziehen sind als die für das verfassungsgeschützte Grundrecht auf Leben. In den Fällen schwerstgeschädigter Neugeborener, die den Gedanken an ein Sterbenlassen überhaupt nahelegen können, geht es nicht mehr um das Recht des Kindes auf Leben, sondern um die Frage nach seinem Interesse am Weiter/eben in einem konkreten einzelnen Fall. Strafrechtlich gesehen können, so Merkel, nur unter den Aspekten des Notstands die Interessen schwergeschädigter und -leidender Neugeborener ethisch angemessen berücksichtigt und rechtliche Friktionen in der Begründung einzelner Entscheidungen „contra vitam“  vermieden werden. In seinem Beitrag zur Argumentation bei der Ethik am Lebensbeginn versucht von Manz, die verschiedenen Argumentationsformen (biologische Kriterien, Interessen, personale Wahrnehmung) zu typisieren und aus der Perspektive eines personalen Ansatzes zu kritisieren. Diese Überlegungen verstehen sich als Voraussetzung für einen Diskurs, der konkrete Lösungen anvisiert. Der Zuwachs des Wissens vom Gesundheitszustand und der Entwicklung von Krankheiten von Individuen, der nicht mit dem Zuwachs der therapeutischen Fähigkeit zusammengeht, entzieht den privaten Kranken- und Altenversicherungen wichtige Voraussetzungen, wie Steinvorth am Beispiel des Gebrauchs genetischen Wissens bei der Genomanalyse belegt. Die gewandelte Rolle des Arztes steht im Mittelpunkt des dritten Teils. Martin Westhofen, Mikrochirurg, legt dar, dass die Kostensteigerung in ,der operativen Hochleistungskrankenversorgung und der forschenden klinisch operativen Medizin den Finanzrahmen der Universitäten und der Versicherungskostenträger im Gesundheitssystem gesprengt hat. Die Kostendämpfungsmaßnahmen im Gesundheitssystem greifen in die aktuelle Verfügbarkeit kostenintensiver chirurgischer Leistungen für die Patienten und die Entwicklungskapazität der deutschen Hochschulmedizin ein. Westhofen kritisiert vor diesem Hintergrund, dass den Medizinern Richtlinien, ethische Leitlinien und medicolegal gültige Definitionen für ökonomische Restriktionen' ihres Handelns als Arzt und Hochschullehrer fehlen. Aber auch die Patienten entbehren Leitsignale der Politik, welche Erwartungen derzeit und zukünftig an die Hochleistungsmedizin noch gestellt werden können. Der Beitrag von Urban Wiesing widmet sich der Frage, wie unter dem Druck ökonomischer und gesellschaftlicher Interessen die moralische Integrität der Arztrolle gewahrt bleiben kann. Nach einer moralischen Grundlegung der Arztrolle werden Konfliktfelder systematisiert. Wiesing schlägt eine Präferenz in Konfliktfällen vor und wirft einen Blick auf Allokationsentscheidungen. Die vorgängige Frage, ob die Arztrolle in ihrer jetzigen moralischen Ausrichtung bestehen bleiben soll, bejaht er mit Verweis auf die Geschichte, auf die Selbstbestimmung der Patienten und auf zu befürchtende unerwünschte Erscheinungen eindeutig und klar. Paolo Becchis Beitrag zur Konfliktproblematik zwischen dem Willen des Kranken und den beruflichen Pflichten des Arztes befasst sich mit den Fragenkomplexen: Wie soll der Arzt entscheiden, wenn der unheilbar Kranke sein Recht geltend machen will, sich von einer leidensgeplagten, aussichtslosen Zu­kunft zu befreien? Kann der Arzt ihm das Recht verweigern, in Ruhe zu sterben? Inwiefern kann in diesem Zusammenhang überhaupt von „Recht“ gesprochen werden? Barbara Schöne-Seifert u.a. haben die Entscheidungen von Ärzten und Pflegekräften bei Schwerstkranken, die einen Behandlungsabbruch wünschen, untersucht. Die Ergebnisse dieser Vignette-Studie sind aufsehenerregend.